La réforme de l'assurance maladie
Publication : octobre 2004
Ce qui change (première partie)
Ce dossier est réalisé surtout pour répondre aux questions que se posent les retraités. Bien que contenant l'essentiel, il n'est pas exhaustif.
Le financement
Pour mieux comprendre :
Nous avons repris dans une deuxième partie de ce dossier une synthèse de l'intervention de Pierre Volovitch en mai 2004, lors du congrès de la FGR-FP à Ajaccio.
LE FINANCEMENT
1 – La contribution d’un euro par consultation
Dès le 1er janvier 2005, l’assuré se verra ponctionner d’un euro non
remboursable par la sécurité sociale ou par une assurance complémentaire pour
chaque consultation ou acte réalisé par un médecin en ville ou dans un
établissement de santé.
Un décret fixera le nombre de participations forfaitaires supportées par chaque
assuré au titre d’une année civile. Rien n’interdit de penser que le montant de
la contribution évoluera avec le temps comme cela a été le cas avec le forfait
hospitalier puisqu’il sera fixé par décret. Il en sera de même pour le nombre
annuel de participations.
La contribution sera imputée sur les remboursements.
Le praticien n’interviendra pas dans le paiement de cette contribution.
Qui va payer ?
Tous les assurés sociaux, sauf :
- les enfants mineurs,
- les bénéficiaires de la CMU,
- les femmes enceintes de plus de 6 mois ou venant d’accoucher.
Pour quels actes.
- les consultations et visites chez un généraliste ou un spécialiste en ville
ou à l’hôpital
- les passages aux urgences non suivis d’une hospitalisation,
- les consultations externes dans les établissements hospitaliers,
- tout acte de biologie médicale.
Ne sont pas concernés.
- les actes réalisés en hospitalisation.
Dans le projet de loi élaboré par le gouvernement, la contribution n’était pas
appliquée aux urgences hospitalières. Le Parlement, lors de la réunion de la
commission mixte paritaire (A.N et Sénat), a décidé d’instaurer le forfait d’un
euro pour les urgences.
Motifs invoqués :
- cette contribution n’avait de sens que si elle était payée par un maximum
de personnes dans un maximum de situations,
- en adoptant « l’euro urgence », le législateur a sagement décidé de n’ouvrir
aucune porte d’exception à la responsabilité des patients.
Commentaires :
→ cette mesure va frapper les patients à revenus modestes
→ elle n’aura aucune conséquence en termes d’éducation et de responsabilisation,
car la maladie n’est pas vertueuse,
→ comment sera-t-elle appliquée ?
→ la FGR- FP exprime son désaccord total.
2 – La CSG retraités
La CSG des retraités imposables (50% des retraités) passera de 6,2% à 6,6% au
1er janvier 2005. Le ministre de la Santé tente de justifier cette hausse en
déclarant qu’il existe aujourd’hui un écart de l’ordre de 1,3 point entre la CSG
appliquée aux salariés et celle appliquée aux retraités imposables.
(Ceci explique, dit-il, que la CSG sur les pensions puisse être relevée de 0,4
point pour réduire cet écart.)
C’est faux. Aujourd’hui, le taux brut des salariés est de 7,5% contre celui des
retraités 6,2%, ce qui donne un écart de 1,3%. Mais cet écart n’est qu’apparent,
car les salariés bénéficient d’un allégement de 5%, ce qui donne un taux net de
7,125%. Si bien que l’écart réel n’est que 0,925 point au lieu de 1,3. En 2005,
la CSG nette des salariés passera à 7,275 points et celle des retraités à 6,6%.
D’où un écart réel de 0,675 point. Le ministre devrait refaire ses calculs.
4 – La CRDS retraités
Le taux restera inchangé à 0,5%
5- La hausse du forfait hospitalier
Actuellement de 13€, le forfait passera à 14€ au 1.1.2005, 15€ en 2006 et 16€ en 2007. Il y a 20 ans, il était de 3€.
LES SOINS
1 – Le médecin traitant
Dès le 1er janvier 2005, le patient sera tenu de respecter « un parcours de soins ». Aujourd’hui, il peut consulter autant de médecins qu’il souhaite, sans pénalités financières. Désormais, tout assuré ou ayant droit d’au moins 16 ans devra choisir un médecin traitant avec l’accord de ce dernier.
Le médecin traitant pourra être n’importe quel médecin qui l’acceptera,
généraliste ou spécialiste. Ce sera le médecin que le patient verra le plus
souvent et connaîtra le mieux.
Le médecin traitant le dirigera ensuite vers un autre médecin ou spécialiste,
avec son accord. La sécu remboursera les frais de spécialiste selon les tarifs.
Si l’assuré consulte un autre médecin sans prescription du médecin traitant, il se verra appliquer un dépassement tarifaire non remboursé et sera pénalisé par un remboursement moindre. Il subira en quelque sorte une double peine.
Le patient pourra librement changer de médecin traitant s’il le souhaite. Les
modalités seront fixées par décret.
Ce nouveau dispositif sera mis en œuvre de manière progressive et devrait
concerner dans un premier temps les patients souffrant de pathologies les plus
lourdes.
Les pédiatres, les gynécologues et les ophtalmo pourront être consultés directement sans que le patient ait été orienté préalablement par son médecin traitant.
Pour toute autre consultation, le patient devra préalablement avoir été orienté, y compris pour les consultations dans les établissements hospitaliers.
Questions :
- le médecin traitant sera-t-il libre d’orienter le patient vers le
professionnel de santé du choix de ce dernier ?
- que se passera-t-il si le patient n’est pas d’accord sur ce choix ? etc…
2 – Le dossier médical personnel (DMP)
D’ici au 1.7.2007, tout assuré disposera d’un DMP informatisé qui
centralisera toutes informations médicales le concernant. Le DMP ne sera pas
stocké sur la puce de la carte vitale. Les données seront « hébergées » sur un
site Internet agréé comportant des garanties de confidentialité. L’assuré
choisira librement son « hébergeur » et pourra en changer.
L’accès au DMP par un praticien est subordonné à l’accord du patient. Si ce
dernier en refuse l’accès, son niveau de prise en charge par la sécu, sera
diminué.
Chaque professionnel de santé, exerçant en ville ou en établissement de santé
reportera dans le DMP les éléments relatifs à l’assuré.
Qui aura accès au DMP
• le patient sera le seul à avoir un accès automatique à son dossier et dira
qui pourra y accéder
• auront accès au DMP, en accord avec le patient, tous les médecins, y compris
les médecins hospitaliers, les services d’urgence.
• Auront un accès limité à certaines données les autres professionnels de santé
(infirmiers, pharmaciens, kinés, etc)
• l’assurance-maladie y aura également accès avec l’accord du patient et du
médecin traitant.
N’auront pas accès :
• les médecins des assurances privées
• les mutuelles,
• la police.
Mise en place
Le DMP sera en vigueur en 2005 dans des zones pilotes et concernera, en
premier lieu, des personnes en affection de longue durée. Il sera étendu
progressivement à l’ensemble de la population, en vue d’une généralisation à la
France entière à la mi 2007.
Mais sa mise en œuvre et notamment son informatisation va poser d’énormes
problèmes. Qui va le concevoir ? Selon quelles normes ? Quel sera son contenu ?
Seul le patient disposant d’un ordinateur et utilisant Internet pourra accéder à
son dossier. Et les autres, comment feront-ils ? Quel en sera le coût exact, le
ministre l’ayant estimé à 300 millions d’euros, le Sénat à 500 millions d’euros
et les experts à un milliard d’euros?
Quel sera son degré de confidentialité. Bref, une bonne idée qui risque de se
transformer en cauchemar !
NOTRE POSITION
Au risque de nous répéter, car l’effort demandé est inéquitablement reparti,
ce sont les retraités imposables (600 millions d’euros) et les salariés (1
milliard d’euros) qui acquitteront l’essentiel de l’augmentation de la CSG (2,3
milliards d’euros), alors que les revenus du patrimoine n’émargent que pour 630
millions d’euros et le produit des jeux à hauteur de 100 millions d’euros. Quant
aux entreprises, elles sont épargnées. Les professionnels de santé sont choyés
et notamment les spécialistes, qui se voient offrir le plateau de liberté
tarifaire qu’ils demandaient.
En outre, le patient qui ne respectera pas les règles fixées par la loi et en
cas d’accès à un spécialiste sans avoir eu le feu vert du généraliste aura à
supporter une prise en charge minorée (première pénalisation) et un dépassement
d’honoraires non remboursé (deuxième pénalisation).
Le projet de loi a été voté fin juillet par les deux assemblées.
Reste à connaître les décrets d’application. A suivre.
A l’encart publicitaire publié dans les grands quotidiens où le gouvernement dit
ce qui va changer pour sauver notre système de santé, nous répondons que les
prélèvements se feront essentiellement sur le dos des patients, des retraités et
des salariés.
Pour s'y retrouver:
LE PILOTAGE DE L’ASSURANCE MALADIE
I. SCHEMA GENERAL
Source : Mission d’information. Rapport n° 1617 – tome 1 – page 69 – AN
II. ROLE DE L’ETAT
Actuellement, l’Etat a un rôle déterminant dans le système de santé et l’assurance maladie. Fixation des taux de remboursement, des recettes et dépenses, politique du médicament, gestion de la fonction publique hospitalière, etc. L’évolution du système de santé a conduit à lui confier de nouvelles responsabilités : généralisation de la couverture santé, l’ONDAM, etc.
Son rôle ou sa mainmise sur les nominations des hauts responsables est renforcé. En effet :
- le directeur général de la CNAMTS (et donc de l’UNCAM) est nommé par décret en conseil des ministres,
- le président de la Haute Autorité de santé est nommé par le Président de la République.
III. LA HAUTE AUTORITE DE SANTE
La Haute Autorité se verra confier l’évaluation scientifique des pratiques médicales et des processus diagnostiques et thérapeutiques.
Elle contribuera par ses avis à l’élaboration des décisions relatives à l’inscription au remboursement et à la prise en charge par l’assurance maladie des produits, actes ou prestations de santé, ainsi qu’aux conditions particulières de prise en charge des soins dispensés aux personnes atteintes d’affections de longue durée.
Elle tient compte des objectifs pluriannuels de la politique de santé publique et du cadre pluriannuel des dépenses d’assurance maladie.
Elle est dirigée par un collège de 12 membres (3 nommés par le Président de la République, 3 par le président du sénat, 3 par le président de l’A.N et 3 par le CES).
Le président du collège est nommé par le Président de la République.
Durée du mandat : 6 ans, renouvelable une fois.
IV. L’UNCAM
L’Union Nationale des Caisses d’Assurance Maladie est formée des caisses nationales des 3 principaux régimes (C.N.A.M.T.S, M.S.A, C.A.N.A.M).
Elle aura à coordonner des caisses nationales dans le pilotage de l’assurance maladie et à nouer un véritable partenariat avec les professionnels de santé et les organismes complémentaires.
Elle fixera les taux de remboursement dans des conditions et des limites fixées par l’Etat. Un décret définira les « couloirs » dans lesquels l’UNCAM pourra faire évoluer les taux de remboursement.
NDLR : les taux de remboursement seront bien encadrés et les pouvoirs de l’UNCAM limités.
Elle procèdera au classement de chaque médicament au sein de 3 catégories prévues en fonction des avis de la Haute Autorité de santé sur le service médical rendu.
NDLR : là aussi, le champ de compétence est encadré
Elle aura la possibilité de proposer au gouvernement d’inscrire les actes et prestations à la nomenclature des actes professionnels en vue de leur prise en charge par l’assurance maladie. Mais les décisions d’inscription continueront de relever de l’Etat.
NDLR : la réforme lui accorde un rôle plus important (dixit le ministre), mais ce n’est qu’un rôle de proposition et non de décision.
Le projet de loi permet d’associer l’assurance maladie à la définition des orientations dans le domaine hospitalier.
L’UNCAM est dirigée par un conseil issu des 3 caisses et un collège des directeurs, le directeur général de la CNAMTS étant directeur général de l’union. Le conseil comprend 18 membres désignés pour une durée de 5 ans et élit son président. Le directeur général est nommé par le gouvernement.
V. LES CAISSES NATIONALES
Les caisses nationales transmettent avant le 30 juin au ministre une proposition relative à l’évolution des charges et des produits (dépenses et recettes) au titre de l’année suivante ainsi que les mesures nécessaires pour atteindre l’équilibre prévu par le cadrage financier pluriannuel des dépenses d’assurance maladie.
NDLR : il leur faudra rester dans les clous.
La CNAMTS est dotée d’un conseil et d’un directeur général. La composition dudit conseil sera paritaire (organisation syndicales – employeurs). Ses membres seront désignés par les organisations socio-professionnelles. En outre, il sera constitué de représentants d’autres acteurs de l’assurance maladie et de la Mutualité. Le rôle du conseil porte surtout sur les orientations.
VI. L’UNOPSP
L’union nationale des organisations de protection sociale complémentaire sera associée aux propositions de l’UNCAM en matière d’admission au remboursement et de fixation des taux.
L’union sera composée des représentants des mutuelles, des institutions de prévoyance et des entreprises d’assurance.
NDLR : selon certaines études, la réforme va représenter une charge croissante pour les mutuelles, comme la hausse du forfait hospitalier, le forfait d’un euro par acte médical, le renforcement de la gestion des affections de longue durée.
VII. INSTITUT DES DONNEES DE SANTE
Cet institut assurera la centralisation des données disponibles sur les pathologies et les soins produits par les différents partenaires. L’objectif est de favoriser un partage d’informations tout en définissant les procédures garantissant le respect du secret médical et des libertés individuelles.
VIII. COMITE D’ALERTE
Le comité d’alerte est chargé de surveiller l’évolution de l’ONDAM (Objectif National des Dépenses d’Assurance Maladie) voté par le Parlement dans le cadre de la loi de financement de la sécurité sociale. Il doit alerter l’Etat et les caisses nationales d’assurance maladie en cas de dérapage de l’ONDAM.