Pour mieux comprendre
la réforme
de l'assurance maladie
Publication : octobre 2004
Cette page spéciale comporte une synthèse de l'intervention de Pierre Volovitch en mai, lors du congrès de la FGR-FP à Ajaccio.
De 1945 à nos jours, un rôle décisionnel de l'Etat de plus en plus important
Le système d’assurance maladie, mis en place en 1945, dans le cadre du plan de Sécurité sociale, n’avait pas pour fonction d’organiser le système de soins et encore moins de mettre en place un système de santé. Prêt de la moitié des prestations d’assurance maladie sont alors des Indemnités journalières. Il s’agit ici de maintenir les revenus du ménage en cas de maladie . Pour l’autre moitié les prestations sont des remboursements, au demeurant partiels, de la dépense engagée. L’assurance maladie de 1945 assure donc la « solvabilisation » de la demande tout en laissant tel quel le système de soins. Depuis, les transformations majeures du système de soins, et on pense tout particulièrement aux transformations de l’hôpital, ont été décidées par l’Etat et non par l’assurance maladie.
Aujourd’hui l’assurance maladie prend en charge 75% de la dépense de soins. Mais il s’agit d’une moyenne qui recouvre des niveaux de prise en charge très différents suivant le type de soins. Ainsi alors que les soins délivrés dans un hôpital public sont pris en charge à prés de 93%, les soins dentaires ne sont pris en charge qu’à 34%. Dans les faits, être couvert par l’assurance maladie obligatoire n’assure pas un réel accès aux soins. Les dépenses non prises en charge par l’assurance maladie obligatoire sont en partie remboursées par des assurances « complémentaires ». Mais trois formes d’inégalités existent ici. Inégalités entre ceux qui ont et ceux qui n’ont pas de couverture complémentaire, inégalités entre ceux qui doivent financer intégralement leur complémentaire et ceux qui bénéficient d’une participation de leur entreprise, inégalités entre les niveaux de couverture réelle apportés par les diverses complémentaires.
Un progrès humain considérable, mais une évolution nécessaire
L’assurance maladie de 1945 est un progrès humain considérable puisqu’elle a permis de rompre le lien séculaire entre misère et maladie. Mais nous sommes sans doute arrivés aujourd’hui au bout de cette situation dans laquelle l’assurance maladie rembourse les soins mais n’organise pas l’offre. Nous avons besoin d’une assurance maladie qui, au-delà de la prise en charge financière des soins, puisse devenir organisatrice du système de soins et au-delà actrice des politiques de santé.
Cette évolution est nécessaire au regard des défis financiers pour lesquels une réponse purement financière n’est pas à la hauteur. Si nous voulons conserver et renforcer le caractère solidaire du financement de l’assurance maladie il faut que les moyens financiers soit mieux utilisés.
Elle est également nécessaire au regard de l’évolution des pathologies prises en charge. Notre système de soins était construit pour prendre en charge des épisodes de soins aigus. Aujourd’hui la majorité des prises en charge concerne, et concernera de plus en plus, du fait du vieillissement de la population, des pathologies chroniques. Cette évolution réclame un système de soins mieux coordonné dans lequel les formes coopératives d’action des professionnels puissent se développer. Ce qui suppose en particulier que les modes de rémunération des professionnels soient revus.Elle est indispensable enfin si l’on se souvient que 60 ans après la mise en place d’une assurance maladie obligatoire les inégalités sociales de santé sont encore considérables.
Un constat largement partagé.
Le constat de l’insuffisance de mesures purement financières et, au-delà, de la nécessaire (ré)organisation du système de soins est largement partagée. Il formait le cœur de rapport du Haut conseil de l’assurance maladie remis récemment au gouvernement.
Avis de Pierre Volovitch sur la réforme de l’assurance maladie
La réforme qui nous est proposée n’est malheureusement pas à la hauteur des enjeux.
Le Ministre a choisi de la présenter en mettant en avant les « abus » et les « fraudes ».
La structure des dépenses de santé est claire:Une année donnée 5% des personnes sont à l’origine de plus de la moitié des dépenses, tandis que la moitié de la population n’est à l’origine que de 6% de la dépense.
De cette réalité découle que la plus grande part des dépenses est le fait de personnes gravement malades, prises en charge par le système de soins, et dont les possibilités de choix, et donc éventuelle d’abus et de fraude sont pratiquement nulles.
A l’inverse les fraudes et les abus, qui malheureusement existent et contre lesquels il faut lutter, ne concernent qu’une part minime des dépenses. Mettre ces thèmes en avant c’est donc ignorer la réalité, c’est de plus s’inscrire dans une pensée réactionnaire qui cherche, dans tout système solidaire, a débusquer la fraude.
La plupart des mesures affichées ne relèvent que d’un colmatage financier.
Il s’agit une fois de plus de réduire, non pas la dépense de soins dans son ensemble, mais la part de cette dépense prise en charge collectivement (paiement d’un € par consultation, hausse du forfait hospitalier, réduction du champ de prise en charge des ALD…). Ces mesures qui réduisent le caractère solidaire du système prennent la suite d’autres mesures récentes (hausse du forfait hospitalier, réduction des niveaux de prise en charge des dépenses pré et post-opératoires…).
Le ministère tient un discours d’une rare ambiguïté sur la « liberté tarifaire » demandée par certains professionnels. Tout en s’affirmant non partisan de cette « liberté » qui remettrait gravement en cause les bases mêmes de l’assurance maladie obligatoire, il ouvre la possibilité de dépassement de tarifs aux spécialistes dont les patients ne s’inscriraient pas dans la démarche du médecin « traitant ».
Enfin rien n’est clair sur la mise en place d’une éventuelle aide à la mutualisation (demandée par la FNMF) et sur les contreparties, en terme de réduction des inégalités entre couvertures complémentaires, dont elle serait éventuellement accompagnée.
Le seul élément d’organisation des soins proposé est la mise en place du « dossier médical informatisé ». Il n’est pas sérieux de croire que les problèmes de coopération et coordination entre professionnels et structures de soins pourraient être résolus par la seule mise en place d’un outil technique, fut-il informatique.
Sur la gouvernance on propose des arbitrages un peu obscurs, et non encore totalement stabilisés, qui ne concernent que le niveau national sans que rien ne soit dit sur les structures locales qui pourraient donner à l’ensemble un minimum de pertinence.
Si l’objectif est de maintenir, au moins, le caractère solidaire du financement de notre assurance maladie obligatoire,.si l’on veut organiser autrement notre système de santé pour relever les défis financiers, prendre en compte l’évolution des pathologies et commencer à réduire les inégalités sociales face à la santé, la réforme proposée ne va pas dans le bon sens et n’est à la hauteur d’aucun des défis à relever.
TABLEAUX ET STATISTIQUES
Cliquez sur un titre pour afficher le tableau
Pourquoi la santé est un risque pas comme les autres: Répartition par quantiles de population
Progression des dépenses de santé et de l'ensemble des prestations de protection sociale
Accès à la complémentaire maladie
Dépenses d'assurance maladie - ONDAM
Evolution des dépenses de la CNAM (2000/2003)
Comparaison des dépenses de santé au niveau international
Espérance de vie et probabilité de décès en France selon la CSP
Mortalité des hommes de 45 à 59 ans
Ecart des dépenses annuelles selon la catégorie socio professionnelle.
Mode de recours aux soins selon la catégorie sociale
Nombre de lits d'hospitalisation par régions
LES PUBLICATIONS RECENTES DE P. VOLOVITCH
LA REVUE DE L' IRES
1999/2 Egalité des soins, égalité devant la santé : quel rôle pour l’assurance maladie.
(P. Volovitch)
2001/1 Retraite et épargne salariale, opposition ou connivence ? Une enquête en entreprise. (Lucy apRoberts, Tierry Colin, Bernard Friot, J. Marie Pernot, P. Volovitch)
2001/3 L'évolution des ressources de la protection sociale (1959-1999) (P. Volovitch)
SITE ELECTRONIQUE DE L’IRES
2003 Quelle utilisation de l’outil économique dans le champ de l’assurance maladie ? (P. Volovitch)
DROIT SOCIAL
1995 N°9 Faut-il cibler la protection sociale sur « ceux qui en ont réellement besoin » ?
(P. Volovitch)
1999 N°4 Qui doit rémunérer le travail ?
(P. Volovitch)
Repris dans Problème économiques N°2636 du 20 octobre 1999 sous le titre : la responsabilité sociale des entreprises.
2000 N°1 CMU, ce qui doit changer (C Levy, P Mony, P Volovitch)
INFORMATIONS SOCIALES
2001 N°96 Les chiffres de la protection sociale : débattre sur les comptes ou à partir des comptes ? (P. Volovitch)
2003 N°108 Une couverture de santé à visée universelle à l’égard des plus démunis ; la CMU en question. (P. Volovitch)
REVUE FRANCAISE DES AFFAIRES SOCIALES
2003 N°3 (juillet/septembre) Les syndicats face aux restructurations hospitalières.
(C. Vincent, P. Volovitch)
DOSSIERS DE CERC – Association
2003 N°4 CMU an 4.
ETUDES ET RESULTATS (DRESS)
1999 N°19(juin) Protection sociale des personne à bas revenus dans les pays européens. (D. Lequet, P. Volovitch)
INSEE PREMIERE
1996 N°461 Les comptes de la protection sociale depuis 1947 (G. Lattes, P. Volovitch)